Savukārt tādi pazīstami ekonomikas eksperti kā Kazāks, Strautiņš un Osis, acīmredzot, ir izvērtējuši un atbalsta ideju par iespēju iedzīvotājiem saņemt veselības aprūpes pakalpojumus saistībā ar nodokļu nomaksu (Eksperti atbalsta Circenes ideju ieviest obligāto veselības apdrošināšanu, portāls Kas Jauns, 27.aprīlis 2012). Pieņēmums, ka brīvais tirgus ir panaceja visos gadījumos nav nekas jauns. Savukārt tas, ka publiskie labumi būtu jāsaņem tikai tiem, kas tos vairo, varētu likties saprotams daudziem. Ievērojama sabiedrības daļa atbalsta veselības aprūpes pieejamības ierobežošanu ar represīvām metodēm pret tiem, kas nodokļus nemaksā. To ne tik senā aptaujā atzina 39% ekonomiski aktīvo iedzīvotāju (Liegt veselības aprūpi nodokļu nemaksātājiem atbalsta 39%, portāls TvNet, 8. novembris, 2011). Tiesa, šajā pašā aptaujā 46% ir pret šo ideju.
Tomēr tagad izrādās, ka arī Starptautiskā valūtas fonda (SVF) Latvijas misijas vadītājs ekonomists Grifits brīdina valdību, ka veselības aprūpes pakalpojumu liegšana tiem, kas nemaksā nodokļus ir bīstama (Grifits: Veselības aprūpes pakalpojumus ir bīstami saistīt ar nodokļu maksājumiem, portāls Diena, 16. maijs 2012). Varam jau iedomāties, ka tie iedzīvotāji, kas neatbalsta šo ideju, ir elementāras lietas nesaprotoši indivīdi, starp kuriem ir arī paši ļaunprātīgie nemaksātāji, vai arī medicīnā strādājošie ideālisti, kas vēl turpina uzskatīt, ka kopējais tautas veselības stāvoklis lielā mērā ir saistāms ar universālu pieejamību veselības aprūpei visiem
Tomēr krīzes gados Latviju iepazinušo SVF augsta līmeņa ekspertu brīdinājums nebūtu ignorējams. It īpaši, ja ņem vērā to, ka šiem ekspertiem, kas aizdevēju vārdā piespieda Latviju pieņemt iedzīvotājiem nežēlīgus, bet valsts attīstībai vajadzīgus lēmumus, līdz šim nebija raksturīgas pēkšņas sentimentālas cilvēkmīlestības atskārsmes. Uzskatu, ka ir pamats domāt, ka SVF, darbojoties globāli, vērtējot situāciju dažādās valstīs un, galvenais, apkopojot zināšanas un pierādījumus par makroekonomikas un tautu veselības mijiedarbību, mācību priekšmetu, kas saucas veselības aprūpe un ekonomika varētu būt apguvuši nedaudz dziļāk kā mūsu pašu cienījamie ekonomikas vērotāji un daži politiķi.
Ekspertiem, un vēlams arī politiķiem, kas vēlās gudri izteikties par veselības aprūpi, vai vismaz izprast, kāpēc tirgus ekonomikas principi veselības aprūpē biežāk nestrādā, nekā strādā un, kāpēc Grifits dod šādus padomus, varu ieteikt iepazīties ar tā paša SVF sadarbībā ar Harvarda universitātes sabiedrības veselības un makroekonomikas akadēmiskiem speciālistiem izstrādāto analītisko pētījumu ar nosaukumu Kas makroekonomistiem būtu jāzina par veselības aprūpes politiku (What Should Macroeconomists Know about Health Care Policy?, IMF, 2007).
Šis darbs SVF ekspertiem, kuriem nākas darboties dažādās valstīs skaidro to, ka veselības aspektu iekļaušanai ilgtermiņa makroekonomiskajā plānošanā ir nepieciešama izpratne par veselības ekonomiku, bet makroekonomika un veselības ekonomika ir divas atšķirīgas jomas. Nevar nepiekrist šajā darbā uzsvērtajam, ka reti kad speciālistam vienā no jomām ir pietiekama izpratne par otru. Veselības aprūpes politika ne tikai pie mums cieš no tā, ka to veido vai nu paši nozares profesionāļi – ārsti, bieži bez dziļākas izpratnes par ekonomiskām likumsakarībām, vai arī ekonomisti un finansisti, kas nespēj izvērtēt veselības aprūpes sociālo aspektu mijiedarbību ar efektīvu tirgus stratēģiju, kura taču vienmēr ir bijusi efektīva nodrošinot kopējo ekonomisko izaugsmi. Tas noved pie vēlmes mēģināt vienkāršoti attiecināt dažādus risinājumus un arī efektīva tirgus teorijas uz veselības aprūpes jomu.
Tomēr nedrīkst ignorēt faktu, ka veselības aprūpes produkts un tā vērtība nav vienkāršoti salīdzināma ar jebkuru citu pakalpojumu. Ir jāpamana seku atšķirības, piemēram, liegtai iespējai saņemt regulāri nepieciešamus friziera pakalpojumus, no lielai populācijas daļas attālināšanas no veselības aprūpes sistēmas. Turklāt attālināšana no izmaksu visefektīvākajām un mūsu kvalitatīvos dzīves gadus ietekmējošākās veselības aprūpes daļām – primārās aprūpes, kuras uzdevums ir rūpes par slimību profilaksi, to laicīga atklāšanu un agrīnas plānveida ārstēšanas, kamēr slimība nav progresējusi.
Domāju, ka Grifits ne jau tikai abstrakta humānisma vārdā mūs brīdina par paredzētās reformas bīstamību. Tieši ilgtermiņa ekonomisko aspektu apsvēršana ir tas, kas saka priekšā, ka nav pareizi strādājošam, bet nodokļus nemaksājošam vīram ar ilgstošu klepu attālināt iespēju nonākt pie sava ģimenes ārsta un veikt savlaicīgi salīdzinoši lētus izmeklējumus, ja mums par nodokļu maksātāju naudu vienalga būs viņš dārgi un ar apšaubāmām sekmēm jāārstē vēlīnas stadijas plaušu vēzis, vai ilgstoši jānodrošina medicīniskā palīdzība vēlīni atklātas un ielaistas tuberkulozes gadījumā (kopā ar visiem tiem, ko šis cilvēks, laikus neārstējoties, būs inficējis). Acīmredzot, SVF eksperti iespējamos ieguvumus no represijām pret nodokļu nemaksātājiem tomēr vērtē zemāk, kā iespējamās reformas negatīvos efektus.
Iestājoties pret pašmāju ekonomistu atbalstīto reformu, no savas puses vēlos nedaudz arī kritiski paskatīties uz bieži pausto sajūsmu par līdzīgas reformas panākumiem Lietuvā. Mūsu kaimiņu piemērs noteikti ir pamācošs.
Neskatoties uz ieviesto pakalpojumu sniegšanas liegšanu nodokļa nemaksātājiem, Lietuvā publiskais finansējums veselības aprūpei, līdzīgi kā Latvijā, krīzes gados samazinājās un vēl aizvien nav atgriezies pirmskrīzes līmenī. Šis fakts liecina, ka ieviestā sistēma būtiski nepalielina pieejamā finansējuma apjomu, un, ka varētu nebūt patiess mūsu reformatoru solījums Latvijas sabiedrībai un nozarē strādājošiem, ka beidzot ir atrasts brīnumlīdzeklis, kas samazinās rindas pie ārstiem, ļaus mums samazināt personīgos tēriņus par maksas medicīnu un vienlaikus vēl būs pamats mediķu algu celšanai.
Līdzīgi kā pie mūsu kopējā budžeta finansējuma veselībai, arī Lietuvā no algas nodokļa fiksētas daļas veidotais veselības budžets ir bijis vairakkārt jāpapildina ar kopējā papildus budžeta dotācijām. Tātad, arī otrs paustais arguments reformai – veselības finansējuma atbrīvošana no ikgadējiem politiskiem lēmumiem, Lietuvā nestrādā.
Tāpat Lietuvā saglabājas relatīvi niecīgs to iedzīvotāju skaits, kas brīvprātīgi izlemj pievienoties valsts sistēmai maksājot aprēķinātās mēneša maksas. Tas, galvenokārt, nozīmē, ka valsti pametušie lietuvieši tomēr pārsvarā izmanto maksas pakalpojumus, vai arī nemaz tā nealkst saņemt veselības pakalpojumus dzimtenē. Nav pamata domāt, ka ar latviešu emigrantiem situācija būs savādāka, ka Anglijas un Īrijas latvieši steigs veikt iemaksas veselības budžetā, lai saņemtu visai ierobežotos valsts medicīniskos pakalpojumus Latvijā. Iespējams, ka daļai no viņiem sagaidāmās pārmainās vēl vairāk mazinās atlikušo saikni ar savu valsti. Sliecos domāt, ka valstij kādas daļas aizbraukušo cilvēku iespējamā atgriešanās tomēr ir vērtīgāka par ietaupīto, liedzot ārvalstīs dzīvojošajiem un strādājošajiem saņemt dažus veselības aprūpes pakalpojumus dzimtenē.
Varbūt, ja reforma nepalīdz veselības aprūpei tieši, tad tā ir izrādījusies ļoti efektīva vairojot nodokļu ieņēmumus? Iespējams, tomēr, tas ir tikai pieņēmums. Lietuvas veselības ministrs Šukis nesenā intervijā Latvijas avīzei, slavējot savu sistēmu, tomēr norāda, ka nav iespējams sarēķināt, cik daudz jaunu nodokļu maksātāju parādījies no to vidus, kas iepriekš nodokļus nemaksāja. Galvenais esot tas, ka mainījusies cilvēku domāšana par nodokļu maksāšanu. Šāds arguments, protams, ir spēcīgs un, ja patiess, tad vērā ņemams, apsverot reformas pozitīvās un negatīvās sekas. Tomēr Latvijai ir jāņem vērā, ka mūsu iedzīvotāji jau tagad par valsts medicīnu maksā klāt krietni vairāk no personīgajiem līdzekļiem nekā mūsu kaimiņi gan oficiāli noteikto līdzmaksājumu veidā, gan izvēloties līdz šim valsts apmaksātus izmeklējumus un operācijas veikt par pilnu samaksu tad, kad tie ir nepieciešami, nevis kaut kad vēlāk. Līdz ar to arī nodokļu nemaksātāju sodīšanas efekts Latvijā ir sagaidāms mazāks – cilvēku pašu izdevumi veselības aprūpei tieši Latvijā ir starp augstākajiem Eiropas Savienībā un jau tagad daudzi cilvēki maz izmanto valsts medicīnu. Savukārt, nepalielinoties veselības publiskā finansējuma apjomam, apzinīgie nodokļu maksātāji pretim nesaņems draudzīgāku un finansiāli pieejamāku veselības aprūpi. Īpašas bažas šajā sakarā vieš arī pēdējie Centrālās statistikas pārvaldes pētījuma dati, ka vairāk kā piektā daļa iedzīvotāju finansiālu apsvērumu dēļ nav varējuši doties pie ārsta (arī neskaitot valsts neapmaksātos zobārstniecības pakalpojumus), turklāt šo iedzīvotāju īpatsvaram ir tendence pieaugt (Arvien vairāk iedzīvotāju nevar atļauties doties pie ārsta, TvNet, 16. maijs, 2012).
Latvija un arī Lietuva sabiedrības veselības rādītājos krietni atpaliek no citām Eiropas valstīm. Mēs nevaram atļauties vēl vairāk attālināt veselības aprūpi nozīmīgai sabiedrības daļai, it īpaši saprotot mūsu demogrāfisko situāciju. Netieši, bet informatīvi pamata līmeņa veselības aprūpes pieejamību ilustrē dažādu slimību reģistri. Tie ļauj secināt, ka, piemēram, mirstība no onkoloģiskām slimībām Latvijā ir augstāka tieši tāpēc, ka vairāk nekā 60% onkoloģisko slimību ir atklātas vēlīnā stadijā, vai arī ar II tipa cukura diabētu reģistrēto slimojošo skaits mums ir krietni mazāks kā citur Eiropā nevis tāpēc, ka mēs ievērotu veselīgāku dzīves veidu, bet vienkārši tāpēc, ka daļa slimojošo par to neko nezin un turpina iegūt potenciāli novēršamas tālākas veselības komplikācijas.
Mēs nedrīkstam padarīt Latviju par vēl vairāk dzīvošanai nedraudzīgu valsti. Ēnu ekonomikas apkarošanai un nodokļu ieņēmumu palielināšanai ir arī citi ceļi. Pareizāks un noteikti efektīvāks veids ir uzsāktā nodokļu sloga mazināšana. Bet tas nozīmē arī to, ka publiskajam sektoram, tajā skaitā veselības aprūpei, pirms stāvēt rindā uz papildus finansējumu, vajag pierādīt, ka ar esošajiem līdzekļiem esam iemācījušies sniegt sabiedrībai iespējami lielāko vērtību. Līdzīgi kā citās nozarēs, arī veselībā, šajā aspektā vēl būtu daudz darāmā.