Pētījumu es jau biju lasījis orģinālā, to man bija ieteicis Igaunijas Ārstu biedrības valdes loceklis, kurš ar rakstu bija iepazīstinājis arī Igaunijas Veselības jomas vadību un pacientus. Tiesa, nav cerību, ka Latvijas Ārstu biedrība varētu iepazīstināt ārstus un pacientus ar sarežģītiem medicīnas tematiem.
Es katram iesaku izlasīt šo rakstu, kura galvenās atziņas ir:
- miljoniem eiropiešu nav pieejamas zāles, kas glābj vai paildzina mūžu citās Eiropas valstīs. Nepieejamības jomā Eiropā līderes ir Kipra, Rumānija un Baltijas valstis, bet Latvija ir daudzkārt sliktākā situācijā starp Baltijas valstīm;
- farmācijas rūpniecība izstrādā zāles mazām pacientu grupām, bet gandrīz nemaz nerisina kopējos pieaugošos draudus, ko rada antimikrobiālā rezistence;
- onkoloģisku un citu smagu slimību pacientu liktenis ir atkarīgs no slepeniem cenu darījumiem, kas noslēgti starp valstu ierēdņiem un farmācijas uzņēmumu vadītājiem. Sarunas ir pilnīgi slepenas, un paraksti – tikai papīra formā. Darījumi par zāļu cenām netiek ievietoti elektroniskajās sistēmās, jo zāļu kompānijas nevēlas, lai sistēmas uzturētājam būtu piekļuve (esmu pārliecināts, ka pat Ministru prezidente Evika Siliņa nevar ieraudzīt patiesās zāļu cenas ar atlaidēm, atmaksām, ko Latvijas ierēdņi noslēguši ar starpnacionālajām zāļu kompānijām);
- valstis slepenos darījumos tiek nostādītas viena pret otru, nezinot, cik citi patiesībā par zālēm maksā. Neraugoties uz atlaidēm, valdībām bieži vien par dzīvību glābjošiem medikamentiem jāmaksā pārmērīgi augsta cena, vai arī valstis pie šiem medikamentiem vispār nevar tiem piekļūt;
- bagātās valstis par medikamentiem parasti maksā mazāk nekā Centrāleiropas un Austrumeiropas valstis;
- tipiska starptautiskā zāļu kompāniju stratēģija, lai saglabātu slepenības status quo, ir draudi boikotēt tirgus. Vienlaikus nāk prasības izdarīt izmaiņas nacionālajos likumdošanas aktos, kas jebkādu starptautisko farmaceitisko firmu visatļautību legalizētu;
- Eiropas tirgos zāles parasti nonāk sākotnēji caur Vāciju. Vācija savulaik uzlika veto Pasaules Veselības organizācijas rezolūcijai par cenu pārredzamību;
- 27 Eiropas savienības dalībvalstis, kas risina sarunas savā starpā, zāļu cenu jautājumā ir pārsteidzoši neefektīvas un rada nevienlīdzību Eiropas pilsoņiem, jo sarunu vedēji ir tie paši ierēdņi, kas slēdz līgumus ar zāļu kompānijām. Par šo ierēdņu ieinteresētību (nelietosim vārdu "korumpētību") nav pietiekamas informācijas;
- vienīgo reizi, kad lielākie uzņēmumi risināja sarunas plašākā, Eiropas Savienības mērogā, bija sarunas par Covid–19 vakcīnām. Pandēmija parādīja, ka, ja tiek izdarīts spiediens, ražotāji, iespējams, var vienoties un nelikt “spēlēt” vienai valstij pret citu. Tomēr cenas atkal bija slepenas (daudzkārt slepenākas par modernāko ieroču tirdzniecības slepenību).
Neliels skaidrojums par to – kāpēc šāds raksts, kāpēc šāds pētījums un kā tas attiecas uz Latviju
Šo rindu autors jau vairākkārt publicējis aprakstus par Eiropas farmācijas reformu. Eiropas Komisijas mēģinājums modernizēt farmācijas nozari balstās uz pacientiem vērstu pieeju, kas ir virzīta uz inovācijām, konkurētspēju, brīvo tirgu un iespējami minimalizētu birokrātiju. Šādai pieejai vajadzētu saglabāt augstos Eiropas Savienības standartus drošām, efektīvām un kvalitatīvām zālēm, taču – vienotā Eiropas tirgū. Vienkāršoti – šī reforma tuvinātu Eiropu iespējai kopēji veikt sarunas ar zāļu kompānijām par kopēju iepirkumu un zemākām, visai Eiropai vienotām cenām.
Kas man šķiet būtisks Eiropas farmācijas reformā – tas ir tiesiskais regulējums, kas samazinās administratīvo slogu, lai zāles ātrāk nonāktu līdz pacientam. Labāku piekļuvi medikamentiem Eiropa cer sasniegt palielinot kompensācijas apjomu, kompensējot medikamentus visu būtisku slimību ārstēšanai. Dokumentos parādās virzība labāk informēt (pieļaut publisku piekļuvi informācijai) par zāļu izstrādē izmantoto publisko finansējumu un zāļu kompensācijā izmantoto publisko finansējumu.
Vienlaikus tas nozīmētu risināt zāļu trūkuma problēmu un nodrošināt piegādes drošību, kas nozīmē nostiprināt vairumtirgotavas (lieltirgotavas) kā loģistikas centrus.
Īsumā reformas mērķus mēs varētu apkopot ar atziņu, ka visiem pacientiem Eiropā jābūt vienādām iespējām saņemt zāles. Zālēm ir jānonāk pie pacientiem, kad tās viņiem ir vajadzīgas, un visām dalībvalstīm zāles ir jāsaņem vienlaicīgi.
Tai pašā laikā jāatzīst, ka Eiropas komisija nebūt nav jaudīgākais spēlētājs globālajā farmācijas tirgū. Globālais farmācijas tirgus ir sarežģīts un daudzslāņains, aptver visu pasaules farmācijas nozari, ieskaitot zāļu ražošanu, izpēti, attīstību, izplatīšanu un tirdzniecību. Šis tirgus ietver dažādus aspektus un sastāvdaļas, kas kopumā veido farmācijas industrijas darbību un tās ietekmi uz pasaules ekonomiku un veselības aprūpes sistēmām.
Globālais farmācijas tirgus aptver plašu spēlētāju loku, dažādas ekonomikas jomas un dažādas zāļu kategorijas. Tas ir būtisks komponents pasaules veselības aprūpes sistēmā, kura mērķis ir uzlabot veselību un dzīves kvalitāti visā pasaulē. Nozares attīstību un darbību ietekmē gan zinātniski un tehnoloģiski jauninājumi, gan ekonomiski, gan politiski faktori. 2021. gadā globālais farmācijas tirgus tika lēsts ap 1,3 triljoniem USD.
Globālā zāļu tirgus galvenais rādītājs ir zāļu pieejamība, kas attīstītajās valstīs parasti ir ievērojami labāka nekā attīstības valstīs.
Globālo zāļu tirgu lielā mērā nosaka lielākās zāļu kompānijas pasaulē (Pfizer, Roche, Johnson & Johnson, Novartis, Merck & Co (MSD) , Sanofi, GlaxoSmithKline (GSK), AstraZeneca, Eli Lilly and Company, Bristol Myers Squibb, Bayer un vēl dažas), un šīs kompānijas diktē noteikumus tuvu un tālumā – un – tieši vai netieši arī Veselības ministrijas Farmācijas departamentā. Sagadīšanās dēļ šīs firmas galvenokārt bāzētas ASV, Šveicē vai Anglijā, proti – ārpus Eiropas savienības. Dažkārt tiek runāts par zināmām karteļa attiecībām starp lielajām zāļu kompānijām, un iespējams, tieši zāļu kompāniju spiediena dēļ Šveice savulaik nekļuva par Eiropas Savienības biedru.
Lielākie zāļu ražotāji pasaulē nosaka 95% no farmācijas politikas un izcenojumiem pasaulē, diezgan neatkarīgi no tā, ko par to visu domā Briselē Eiropas komisijas ierēdņi vai Latvijas Veselības ministrijas Farmācijas departamenta ierēdņi. Katrs no globālajiem farmācijas uzņēmumiem ir finansiāli daudzkārt jaudīgāks par Latvijas valsts budžetu, bet visi kopā – arī par Briseles kontrolēto Eiropas budžetu. Papildus piebildīšu, ka lielākie globālie zāļu ražotāji ir investējuši globālajās ziņu aģentūrās un lielākajās televīzijas kompānijās, tā ka tiem piemīt spējas ietekmēt sabiedrisko domu.
Latvijas lasītājam bieži vien farmācijas joma asociējas ar zāļu blisteri, ko izrakstījis ārsts, bet pret zināmām naudas zīmēm izsniedzis farmaceits. Vidējais Latvijas iedzīvotājs nespēj atšķirt zāles no uzturbagātinātājiem, jo gan vieni, gan otri izskatās pēc tabletēm, kapletēm vai kapsulām. Latvijas patērētājs spēj noticēt gan pamatotām, gan viltus reklāmām, kur sociālajos tīklos tiek reklamēti pilnīgi nejēdzīgi brīnumlīdzekļi. Un vēl – Latvijas iedzīvotājiem globālais tablešu tirgus asociējas ar mūsu rūpnīcām "Grindex" un "Olpha" (iepriekš "Olinfarm"), bet tās pat Latvijā nosaka tikai 6% no zāļu tirgus, bet to ietekme uz Eiropas zāļu tirgu procentuāli ir mazāka par procenta simto daļu.
Īsumā stāsts par Eiropas farmācijas reformu un noslepenotajām zāļu iepirkumu cenām Eiropas savienības valstīs ir stāsts par grūstīšanos starp ļoti lieliem spēlētājiem – zāļu kompānijas vēlas turpināt slepenību un valstu nostādīšanu citu pret citu, bet Eiropas komisija – kopēju iepirkumu būtiskiem inovatīviem zāļlīdzekļiem ar lētākām cenām un mazāku birokrātiju (iespējams, ar to Briselē tiek domāta mazāka birokrātija ES valstīs, nevis pašos Briseles kabinetos).
Un vēl – lielās farmācijas kompānijas, iespējams, ir vienojušās, ka būtu nepieciešams pārsadalīt farmācijas tirgu vēl vairāk par labu lielajām starpnacionālajām kompānijām.
Te nu man jāpaskaidro kā veidojas zāļu cena. 70–75% zāļu cenas nosaka ražotājs. Farmācijā vienīgais tirgus dalībnieks, kurš pats mēdz noteikt zāļu cenu, ir ražotājs, kas to veic atbilstoši ražošanas pašizmaksai un vēlamajai peļņai. Zāļu ražotājs par šo cenu informē Zāļu valsts aģentūru. Zāļu cena bieži vien ir atkarīga no ražošanas un izpētes izmaksām, kas ietver pētniecību, attīstību, klīniskos pētījumus, kā arī ražošanas procesa izmaksas. Protams, farmācijas uzņēmumi gaida peļņu no savām investīcijām un riskiem, un nav nekas pārsteidzošs, ja tie cenšas savu finansiālo ietekmi paplašināt.
12% zāļu cenas ir pievienotās vērtības nodoklis. Vēl padsmit procentu zāļu cenas nosaka vairumtirdzniecības un mazumtirdzniecības uzcenojums, citiem vārdiem – uzcenojums, ko par savu darbu saņem lieltirgotavas un aptiekas. Slimniekam nav iespēju iegādāties medikamentus no zāļu ražotāja. Vairumtirgotāji pērk zāles no ražotājiem un pēc tam pārdod tās aptiekām vai citiem izplatītājiem par groza cenām. Lieltirgotavu uzcenojums ietver izmaksas, kas saistītas ar piegādi, kravu pārvadāšanu, glabāšanu un vadāšanu atbilstošā temperatūrā un mitruma režīmā, izglītību un citiem pakalpojumiem, kas pievieno vērtību. Aptiekas pārdod zāles gala patērētājam par mazumtirdzniecības cenām, kas ietver arī aptieku administratīvās izmaksas, elektrību un komunālās izmaksas, uzglabāšanas izmaksas, datorprogrammas, ledusskapjus, farmaceita pakalpojumu, izglītību un citus pakalpojumus. Parasti šis vairumtirgotāja un mazumtirgotāja kopējais uzcenojums ir robežās starp 10 un 15%. Salīdzināšanai – piena produktiem cena no ražotāja līdz lielveikala kasei pieaug divkārt.
Šobrīd visā Eiropā kļūst redzams, ka starptautiskās zāļu kompānijas vēlētos pašas veikt arī lieltirgotavu funkciju, proti, noteikt zāļu cenu no izpētes, ražošanas līdz aptiekai (tas būtu līdzīgi, kā ledusskapi un televizoru uz ciema veikalu piegādātu pats "Siemens" vai "Samsung").
Eiropā, kur šobrīd lielākās bažas ir par zāļu pieejamību kara vai epidēmijas gadījumā, zāļu vairumtirgotāji ir vienīgais "drošības spilvens" (nu neceriet, ka Latvijas birokrāti paši radīs zāļu rezerves, tās var radīt un izkliedus pa Latvijas teritoriju kara gadījumam organizēt lieltirgotavas). Tomēr šķiet, ka starptautiskās zāļu kompānijas savos slepenajos līgumos par kompensējamo medikamentu cenām iekļāvušas arī prasības samazināt zāļu lieltirgotavu un aptieku piecenojumus, kā arī prasību valstij un pacientam apmaksāt aptiekāra darbu receptes atprečošanā.
Patiesībā – tas ir pilnīgi normāli, ka viens bizness globāli mēģina izplesties uz cita biznesa rēķina. Vienkārši – Latvijai būtu jāizšķiras, kurā pusē mēs atrodamies. Šo rindu autors neslēpj, ka viņš atrodas Eiropas komisijas pusē, un mērķis – padarīt zāļu iepirkumus caurspīdīgus, kompensējamo medikamentu apjomu vienādu visā Eiropā (kas Latvijā nozīmētu vismaz divkārt palielināt kompensējamo medikamentu skaitu un apjomu). Tomēr vienkāršoti tas ir tā – ja visa Eiropa izmantotu iespējas kopēji slēgt līgumus par kompensējamajiem medikamentiem, to cenas samazinātos vismaz divkārt, un Latvija ar pašreizējo budžetu varētu samaksāt par divkārt lielāku kompensējamo zāļu skaitu un apjomu.
Vai es esmu pret globālajām zāļu kompānijām? Nebūt ne. Globāli lielāko zāļu ražotāju darbības aptver ne tikai zāļu izpēti, attīstību, ražošanu un izplatīšanu, bet arī regulatīvos jautājumus, politiku veidošanu un sabiedrības veselības uzlabošanu. Nozīmīgākais veids, kā globālie zāļu ražotāji ietekmē globālo medicīnas tirgu ir inovācijas un pētniecība. Lielie farmācijas uzņēmumi iegulda miljardiem dolāru pētniecībā un attīstībā, veicinot jaunu zāļu un terapiju izstrādi. Daudzi uzņēmumi izlieto apmēram 15–20% no saviem ieņēmumiem pētniecībai un attīstībai, kas ir ievērojams īpatsvars salīdzinājumā ar citām nozarēm. Zāļu izstrāde ietver vairākas klīnisko pētījumu fāzes (I-IV), lai nodrošinātu to drošību un efektivitāti. Šie pētījumi tiek veikti dažādās valstīs, lai pārbaudītu zāles dažādās populācijās.
Liela daļa no farmācijas uzņēmumu pētījumiem ir fundamentālie pētījumi, kas galvenokārt tver tādas jomas kā genomiku un proteomiku. Otra fundamentālo pētījumu joma ir pētījumi šūnu un molekulārajā bioloģijā. Pētījumi šajās jomās palīdz atklāt jaunas terapijas mērķus un izstrādāt zāles, kas var precīzāk iejaukties slimību patoģēnēzē.
Farmācijas uzņēmumi iegulda vakcīnu izstrādē un vakcinācijas programmās, kas palīdz novērst infekcijas slimības un uzlabot globālo sabiedrības veselību. Globāli ļoti nozīmīgi ir farmācijas kompāniju ieguldījumi jaunu terapijas metožu un inovāciju izstrādē hronisko slimību ārstēšanā, kas ļauj uzlabot hronisko slimību pārvaldību, piemēram, diabēta, sirds un asinsvadu slimību un vēža ārstēšanu.
Globālie zāļu ražotāji sadarbojas ar akadēmiskajām iestādēm un pētniecības organizācijām visā pasaulē, veicinot zinātniskās un tehnoloģiskās inovācijas. Lielie farmācijas uzņēmumi bieži organizē izglītības kampaņas par slimību profilaksi un ārstēšanu, veicinot sabiedrības izpratni par veselības jautājumiem. Viņi piedalās globālās veselības iniciatīvās, piemēram, vakcīnu izplatīšanā attīstības valstīs, cīņā pret pandēmijām un citām sabiedrības veselības krīzēm. Lielie farmācijas uzņēmumi rada darba vietas un veicina ekonomisko izaugsmi, veicot ievērojamas investīcijas infrastruktūrā un tehnoloģijās. Globālie zāļu ražotāji iesaistās arī ģenērisko zāļu ražoošanā un izplatīšanā – kad patentiem beidzas termiņš, šie uzņēmumi bieži vien sāk ražot ģenēriskās versijas savos meitas uzņēmumos, padarot zāles pieejamākas plašākai sabiedrībai. Lielie ražotāji izmanto jaunākās tehnoloģijas, piemēram, mākslīgo intelektu un lielo datu analīzi, lai uzlabotu zāļu izpēti, attīstību un piegādes ķēdes pārvaldību. Lielajiem zāļu ražotājiem ir nozīmīga ietekme ētikas jautājumu risināšanā. Mūsdienās arvien lielāka ir globālo farmācijas kompāniju ietekme uz vides veselību. Kopumā globālie farmācijas uzņēmumi spēlē nozīmīgu lomu, uzlabojot sabiedrības veselību.
Un tomēr – tieši lielie, globālie zāļu ražotāji nosaka un ietekmē zāļu cenas visā pasaulē. Viņu cenu politika var ietekmēt zāļu pieejamību un veselības aprūpes izmaksas gan attīstītajās, gan attīstības valstīs. Lielie farmācijas uzņēmumi sadarbojas ar valdībām un regulatīvajām iestādēm, lai noteiktu jaunas zāļu apstiprināšanas un drošības vadlīnijas, kā arī zāļu cenu politiku, kompensācijas mehānismus. Globālie zāļu ražotāji ir aktīvākie spēlētāji likumdošanas procesā, un, iespējams, tieši šie uzņēmumi veido politiku, kas ietekmē farmācijas nozari. Šī ražotāju un valstisko institūciju sadarbība palīdz noteikt starptautiskos kvalitātes un drošības standartus zāļu ražošanā un izplatīšanā, bet nevajag brīnīties, ja valstu zāļu cenu politika precīzi atkārto lielo farmācijas kompāniju uzstādījumus.
Vai godājamajam lasītājam ir iespējams latviešu valodā izlasīt arī pretēju viedokli, ka Eiropas uzdevums ir vairāk un ilgāk maksāt globālajiem zāļu ražotājiem? Jā. Šo viedokli pauž Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas (SIFFA) direktore Vladislava Marāne (vairāk pazīstama kā Veselības ministra Daniela Pavļuta biroja vadītāja Vladislava Šķēle). Un viņai ir liela ietekme uz Veselības ministrijas farmācijas politiku. Tiem lasītājiem, kam patīk pašiem lasīt un viedokļus salīdzināt, es iesaku pēc iepazīšanos ar rakstu "Kāda ir dzīvības cena? Runājot par zālēm, tā ir ļoti atšķirīga visā pasaulē. Tā atšķiras arī Eiropā" palasīt Vladislavas Marānes publikācijas, tiesa – kā jau lasot starptautiski profesionāli radītus darbus, lasīt caur rindām.
Vai ir iespējams nacionālā līmenī ievērojami samazināt zāļu cenu, veicot īpaši veiksmīgas sarunas ar starpnacionālajām zāļu kompānijām? Latvijā ir viens labs piemērs – Gunta Belēviča ministrēšanas laikā veiktais zāļu iepirkums C– hepatīta ārstēšanai. Tomēr arī šī uzvara apliecina, ka vienīgā zināmā metode kā samazināt zāļu cenas, ir palielināt kompensējamo medikamentu apjomu.
Latvijas likumdevēju vēlme izpatikt starpnacionālajām zāļu kompānijām un globālo spēlētāju ieteiktajām reformām pavisam nedaudz rada iespaidu, ka Sprīdītis lēkā, bet Lutausis spēlē stabulīti.