Veselības inspekcija lietu ierosināja pēc savas iniciatīvas. Septiņgadīgo Ketlīnu uz Rīgu veda vecāki. Meitene bija guvusi smagu traumu, krītot no koka - acī iedūrās zars. Ceļš līdz Rīgai bija smags, jo bērns bieži vēma. Rīgā, veicot operāciju, aci glābt neizdevās. Ventspils mediķi savu lēmumu pamatoja ar to, ka trauma nav bijusi dzīvībai bīstama, kā arī Ventspilī norisinājās pilsētas svētki, kad varēja notikt avārijas.
Ekspertīzē konstatēts, ka Ventspils slimnīcas acu ārsts pēc traumas apskates, izvērtējot tās smagumu, pieņēma atbilstošu lēmumu par turpmāko traumas ārstēšanu specializētā bērnu acu nodaļā Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā (BKUS) Rīgā. Taču ārsts, veicot pacienta apskati, nebija pieaicinājis pediatru vispārējā bērna stāvokļa izvērtēšanai, kā arī netika izlemts bērnu nogādāt BKUS ar ātrās palīdzības transportu mediķu uzraudzībā. Tādējādi tika pieļauts medicīniskās aprūpes pārkāpums, par ko ārsts tika administratīvi sodīts. Inspekcija uzsver, ka konstatētais medicīniskās aprūpes pārkāpums nebija bērna veselības stāvokļa pasliktināšanās iemesls, jo, konkrētajā gadījumā ātrums, ar kādu pacients tika nogādāts slimnīcā, nespēja mainīt viņa veselības stāvokli.